Fuerza del tríceps sural y el Síndrome de Estrés Tibial Medial. A propósito de un caso clínico
¿Existe relación entre la fuerza del tríceps sural y el Síndrome de Estrés Tibial Medial?
Es tiempo de desescalada, y ahora podemos ver a mucha gente que reinicia los entrenamientos al aire libre, como por ejemplo correr. Aunque sabemos que muchos de estos “nuevos runners” cambiarán la actividad física por los bares más pronto que tarde (hablamos desde España…) , para aquellos que siguen corriendo y/o que ya corrían pero han cesado la actividad por motivo de la cuarentena, es probable que sufran en un futuro lesiones por sobreuso sino llevan a cabo una buena gestión de las cargas aplicadas durante el entrenamiento.
Sabemos que debemos adaptar al cuerpo a las nuevas exigencias de nuestra actividad diaria y/o deportiva y para ello debemos atender a varios factores, no solo a nivel de “pues ya no tengo agujetas, eso es que ya estoy entrenado”, sino que debemos adaptar también las diferentes estructuras (como hueso, tendón…) a las exigencias de la actividad propuesta.
¿Cuál suele ser el problema? pues que muchas veces nos fijamos solo en las adaptaciones del músculo y nos olvidamos que existen otras estructuras silentes que pueden estar sufriendo también esa sobrecarga (o sobreuso) como por ejemplo el tendón o el hueso, los cuales podemos estar lesionando cada día de entrenamiento pero no sentimos ninguna molestia…., hasta que cuando empieza a doler es porque ya el tendón o hueso tiene una lesión “grave”.
De ello vamos a hablar ahora, de las fracturas por estrés y el Síndrome de Estrés Tibial Medial (SETM) , englobaremos a estas dos en lo que podemos denominar lesiones óseas por estrés, estas lesiones están causadas por la incapacidad del hueso para soportar la carga mecánica repetitiva y el tipo de lesión final vendrá determinado por diferentes factores, como la intensidad del estímulo y el tiempo de aplicación del estímulo, podrás ver más cosas relacionadas con esta temática en la entrada que hicimos de “La “periostitis” o el Síndrome de Estrés Tibial Medial en corredores”
LESIONES ÓSEAS POR ESTRÉS
La carrera tiene muchos beneficios, pero también tiene el riesgo de padecer lesiones, las más frecuentes suelen ser por sobreuso, como por ejemplo tendinopatías, “periostitis” (Síndrome de Estrés Tibial Medial) o fracturas por estrés a la larga.
Entre un tercio y dos tercios de los corredores competitivos de fondo y de larga distancia tienen un historial de lesión ósea por estrés [1] y la incidencia prospectiva a 1 año en atletas competitivos de campo a través y atletismo varía entre el 4.9% y el 21.1% [2].
Es bastante preocupante también la alta tasa de recaídas, la mitad de los atletas de atletismo informan un historial de lesión ósea por estés en más de 1 ocasión, y del 10.3% al 12.6% de los atletas de campo a través que recaen a lo largo de 1 a 2 años [2].
La mitad de los las lesiones óseas por estrés en los corredores de larga distancia ocurren en la diáfisis tibial, pero también pueden ocurrir estas lesiones en el fémur, el peroné, el calcáneo, los metatarsianos y los tarsos [1,2], esto dependerá de dónde recaiga la mayor fuerza de reacción contra el suelo así como dependerá de diferentes aspectos biomecánicos como por ejemplo la técnica de carrera (hablaremos de ello en otras entradas).
Existen varios factores de riesgo relacionados con la lesión ósea por estrés como los que veis en el esquema siguiente, podríamos encontrar factores de riesgo que modifican la carga aplicada al hueso y factores de riesgo que modifican la capacidad de carga del hueso.
Esquema de los factores de riesgo implicados en la lesión ósea por estrés
Como siempre, debemos basar nuestra intervención en aquellos aspectos modificables para poder reducir en la medida de lo posible la probabilidad de lesión (recordad que NUNCA vais a prevenir lesiones, simplemente reduciréis la probabilidad de que la lesión ocurra).
En cuanto a los factores que modifican la capacidad de carga del hueso tenemos como aspectos modificables la dieta y nutrición, el estatus endocrino, la medicación (no nos vamos a meter en estas tres debido a que existen otros profesionales más cualificados que nosotros para tal fin) y la historia de actividad física, que no es del todo modificable, puesto que hablamos del pasado y los entrenamientos ya están hechos, por lo que deberíamos haberlo modificado antes.
Por otro lado, respecto a los factores que modifican la carga aplicada al hueso tenemos como factores modificables los factores biomecánicos, factores del entrenamiento, fuerza y resistencia muscular (que hablaremos de ellos en esta misma entrada), la superficie y el calzado y plantillas, que aunque no son aspectos que nosotros podamos “modificar” de manera directa sí que nombraremos algunas consideraciones en futuras entradas.
FUERZA DEL TRÍCEPS SURAL Y RESISTENCIA MUSCULAR EN EL SÍNDROME DE ESTRÉS TIBIAL MEDIAL, A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO REAL
Nos encontramos con una mujer activa de 28 años que ya entrenaba en una modalidad grupal pero que tras un período de inactividad debido a la cuarentena no ha podido tener continuidad, en los días post cuarentena ha salido a correr puesto que era el poco ejercicio que podía hacer y ahí es cuando aparecieron los síntomas. Tras una anamnesis y exploración física observamos dos factores de riesgo destacables de los que hemos visto antes, uno fue el biomecánico (del que ya hablaremos) y otro factor fue el de falta de fuerza y resistencia muscular que evaluamos con un test que veremos en los próximos días en otra entrada.
Los cambios en el entrenamiento pueden contribuir al desarrollo de lesiones óseas por estrés, pero el riesgo relativo asociado con el cambio puede verse agravado por factores musculares. Existe una relación mecánica íntima entre el músculo y el hueso, y se presupone que el músculo es más un protector que un causante de las lesiones óseas por estrés.
Durante las cargas de impacto al correr, se cree que el músculo actúa como un atenuador activo del impacto contra el suelo, ayudando a reducir estos impactos a medida que se transmiten proximalmente a lo largo de la cadena cinética. Cuando los músculos no funcionan como deben, o son disfuncionales (debilitados, fatigados o alterados en sus patrones de activación), su capacidad para atenuar las cargas se ve comprometida, lo que puede conducir a una mayor carga en el hueso por no tener esa capacidad de “disipar” o atenuar las fuerzas de reacción contra el suelo; vamos a ver algunas características del músculo que pueden estar relacionadas con las lesiones óseas por estrés.
TAMAÑO DE LA MUSCULATURA DE LA PIERNA
Sabemos que el tamaño muscular no está relacionado con la fuerza y menos con la fuerza que se puede aplicar por unidad de tiempo o incluso la fuerza mantenida en el tiempo.
Ya en el año 1974 Clement DB, observó una disminución de la circunferencia de la zona de los gemelos en individuos sintomáticos con síndrome de estrés tibial medial en un estudio en el que se evaluaron 20 casos de síndrome de estrés medial tibial durante un período de 10 años [3]. Los investigadores concluyeron que los individuos sintomáticos de síndrome de estrés tibial medial mostraron atrofia al nivel de la masa muscular máxima del tibial anterior y gastrocnemios en el lado afectado, que tuvo una reducción promedio en la circunferencia de la pierna de 1.46 cm
Existe evidencia que apoya aún más el papel protector del músculo en el desarrollo de las lesiones óseas por estrés, hay estudios clínicos prospectivos que demuestran que la susceptibilidad de lesión ósea por estrés está directamente relacionada con el tamaño del músculo (circunferencia y área de sección transversal) y resistencia muscular [4-6].
Un estudio prospectivo de Burne et al. [4] evaluó los factores de riesgo asociados con el desarrollo del dolor tibial medial por esfuerzo, que incluye el síndrome de estrés medial tibial, fractura por estrés tibial, síndrome compartimental de esfuerzo crónico y lesiones musculares y tendinosas. Los autores de este estudio concluyeron que los reclutas militares varones que tenían una circunferencia reducida de la pierna (donde más perímetro existía en la zona de gemelos) tenían un mayor riesgo de desarrollar dolor tibial medial por esfuerzo [4], concretamente observaron que el grupo con lesión tenía entre 10-15mm menos circunferencia de la pierna en comparación con sujetos sanos.
A este respecto también hay que nombrar el estudio de Bennell y col. en un estudio prospectivo con atletas reveló que las atletas femeninas que tenían una circunferencia reducida de la pierna (zona de gemelos) tenían un mayor riesgo de desarrollar fracturas por estrés tibial [7]. También informaron, junto con Burne et al., que cada reducción de 10 mm en la circunferencia del perímetro de la zona de gemelos incrementaba el riesgo cuatro veces mayor de fractura por estrés tibial [4,7]. Esto podría estar relacionado posiblemente con una capacidad reducida de absorción del impacto con el suelo durante la carrera de los músculos de la pierna que hace que aumenten las fuerzas sobre el hueso al no poder disiparse el impacto y repartirse sobre la musculatura.
Aquí os dejamos un video explicando cómo puede influir el volumen de la musculatura del tríceps sural en la producción de la lesión de SETM por la mala disipación de las cargas
RESISTENCIA Y FATIGA DE LA MUSCULATURA DE LA PIERNA
Otro aspecto importante, además de la disminución de la masa muscular de la zona, es la reducción de la resistencia de los flexores plantares del tobillo.
Se ha identificado como factor de riesgo para el síndrome de estrés tibial medial el tener una reducción de la capacidad de generar fuerza a lo largo del tiempo [8], aunque sabemos que existen estudios que no mostraron diferencias en el pico de fuerza isométrica entre pacientes con síndrome de estrés tibial medial y controles [9].
Sobre este mismo tema, Madeley et al. [8] observaron una diferencia significativa en el número de elevaciones del talón de una sola pierna completadas por individuos sintomáticos con síndrome de estrés tibial medial en comparación con los controles asintomáticos, obviamente viéndose reducida en los pacientes que presentaban dolor al correr (durante el test no presentaban dolor) en comparación al grupo asintomático.
Por otro lado, otro estudio observó como la musculatura del tríceps sural fatigada podría desarrollar también esta patología [10]. El mecanismo explicaría porqué la reducción de la circunferencia de la pierna y la resistencia de la parte inferior de la pierna contribuyen a los síntomas de Síndrome de estrés tibial medial se ha atribuido en parte a la atenuación de la fuerza de reacción del suelo durante la carrera [11], estos autores también plantearon la hipótesis de que la masa muscular podría determinar en última instancia su capacidad de adaptarse positivamente a las fuerzas de carga y prevenir lesiones de este tipo.
Por ejemplo, se ha visto en algunos estudios que la fatiga causó una disminución en la atenuación del impacto, [12,13] un aumento en las tasas de carga de las fuerzas de reacción contra el suelo y las aceleraciones máximas, [14] y un aumento en la magnitud y tasa de tensión ósea [14,15].
Otro estudio hecho por el grupo de Milgrom observaron como la lesión tibial se ve incrementada tras realizar marchas de larga distancia (y fatigantes) en militares [16]
Además, la fatiga puede conducir a una cinemática alterada [16], que puede alterar la dirección en la que se carga un hueso, lo que resulta en un aumento de la tensión ósea en los sitios óseos poco acostumbrados [17], sobre esto lo veremos en los aspectos biomecánicos relacionados con el síndrome de estrés tibial medial en otro post.
Recientemente, Marinus Winters [18], de la Universidad de Utretch, que realizó su tesis doctoral sobre esta temática, concluyó en un estudio publicado en 2019 que una buena y correcta estrategia para el manejo de esta lesión debería ser el control de las cargas (tenemos reservada otra entrada con todo ello más adelante) proporcionando una carga gradual a esa pierna en general y tibia de forma específica y ejercicios de fuerza de los flexores plantares.
CONCLUSIÓN
Es lógico pensar que debemos comprobar la competencia de la musculatura del tríceps sural en nuestros pacientes “runners” con síndrome de estrés tibial medial, ya que si pensamos detenidamente, la carrera es un estímulo de flexión plantar en el que se requiere fuerza mantenida en el tiempo (la misma zancada se repite una y otra vez) por lo que valorar su resistencia es de vital importancia. También es importante mantener un correcto “volumen” muscular dado que puede proporcionar amortiguación en las cargas de impacto al correr así como dar estabilidad a nivel fascial durante la contracción. En el caso de nuestra paciente, ella presentaba tanto factores biomecánicos como déficit de resistencia, en siguientes entradas veremos cómo valorar la resistencia de los flexores plantares y cuáles podrían ser el resto de los factores biomecánicos que pueden estar implicados en esta lesión.
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REFERENCIAS
1.- Kelsey JL, Bachrach LK, Procter-Gray E, et al. Risk factors for stress fracture among young female cross-country runners. Med Sci Sports Exerc. 2007;39:1457-1463. http://dx.doi. org/10.1249/mss.0b013e318074e54b.
2.- Tenforde AS, Sayres LC, McCurdy ML, Sainani KL, Fredericson M. Identifying sex-specific risk factors for stress fractures in adolescent runners. Med Sci Sports Exerc. 2013;45:1843-1851. http://dx.doi.org/10.1249/ MSS.0b013e3182963d75.
3.- Clement DB. Tibial stress syndrome in athletes. J Sports Med. 1974;2:81–5.
4.- Beck TJ, Ruff CB, Shaffer RA, Betsinger K, Trone DW, Brodine SK. Stress fracture in military recruits: gender differences in muscle and bone susceptibility factors. Bone. 2000;27:437-444.
5.-Armstrong DW, 3rd, Rue JP, Wilckens JH, Frassica FJ. Stress fracture injury in young military men and women. Bone. 2004;35:806-816. http://dx.doi.org/10.1016/j.bone.2004.05.014
6.- Burne SG, Khan KM, Boudville PB, Mallet RJ, Newman PM, Steinman LJ, Thornton E. Risk factors associated with exertional medial tibial pain: a 12 month prospective clinical study. Br J Sports Med. 2004;38:441–5.
7.- Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, Reid SJ, Brukner PD, Ebeling PR, Wark JD. Risk factors for stress fractures in track and field athletes. A twelvemonth prospective study. Am J Sports Med. 1996;24:810–8.
8.- Madeley LT, Munteanu SE, Bonanno DR. Endurance of the ankle joint plantar flexor muscles in athletes with medial tibial stress syndrome: a case control study. J Sci Med Sport. 2007;10:356–62.
9.- Hubbard TJ, Carpenter EM, Cordova ML. Contributing factors to medial tibial stress syndrome: a prospective investigation. Medicine and science in sports and exercise. 2009; 41: 490-496.
10.- Milgrom C, Radeva- Petrova DR, Finestone A. The effect of muscle fatigue on in vivo tibial strains. J Biomech. 2007; 40 (4): 845-850.
11.- Wakeling JM, Nigg BM, Rozitis AI. Muscle activity damps the soft tissue resonance that occurs in response to pulsed and continuous vibrations. J Appl Physiol. 2002;93:1093–103.
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16.- Milgrom C, Radeva-Petrova DR, Finestone A. The effect of muscle fatigue on in vivo tibial strains J Biomech. 2007; 40 (4): 845-850.
16.- Dierks TA, Davis IS, Hamill J. The effects of running in an exerted state on lower extremity kinematics and joint timing. J Biomech. 2010;43:2993-2998. http://dx.doi.org/10.1016/j. jbiomech.2010.07.001.
17.- Yoshikawa T, Mori S, Santiesteban AJ, et al. The effects of muscle fatigue on bone strain. J Exp Biol. 1994;188:217-233.
18.- Winters M. The diagnosis and management of medial tibial stress syndrome: An evidence update. Unfallchirurg. 2020 Jan;123(Suppl 1):15-19.
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